Vennligst fyll ut hele skjemaet.
Personalia



Spørreskjema

Uten briller eller kontaktlinser ...
(Kryss av punktene som er aktuelle for deg)

Hvilken type synskorrigering bruker du til vanlig?

Jeg ønsker synsoperasjon på grunn av:
(Kryss av punktene som er riktige)

Har du noen av følgende tilstander:
(Kryss av punktene som er aktuelle for deg)



Timebestilling